Mutua Balear de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales de la Seguridad Social.

Guía breve de prestaciones

Una guía breve para nuestros mutualistas que aborda de forma breve y didáctica toda la información relacionada con las dos contingencias, la profesional y la común.

Asesoramiento para la elaboración de los partes de accidente y su tramitación. Le explicamos, de forma breve, como actuar ante las contingencias comunes. En ambos casos le informaremos sobre las prestaciones, tanto sanitarias como económicas, a las que tienen derecho los afectados.

Aquí encontrará toda la información y como solicitarla.

Índice básico:

1. ¿Cómo actuar frente a un accidente de trabajo?
2. ¿Qué debe hacer la empresa?
3. ¿Qué pasa cuando el trabajador accidentado NO causa baja laboral?
4. ¿Qué pasa cuando el trabajador accidentado causa baja laboral?
5. ¿Cómo se cumplimenta un parte de accidente de trabajo?
6. ¿Que tratamiento tienen los accidentes graves, muy graves, los que ocasionan fallecimiento del trabajador y los que afectan a más de cuatro trabajadores?
7. ¿Qué supone la emisión del parte médico de alta laboral?
8. ¿Qué pasos son necesarios para la evaluación de las lesiones residuales?
9. ¿Atención 24 horas sin trámites previos?
10. Prestaciones que pueden reconocerse por accidente de trabajo
11. Incapacidad permanente derivada de AT
12. Contingencia Común
13. Incapacidad Permanente Derivada de enfermedad común
14. ¿Cuál es el procedimiento en los casos de IT que agotan 12 meses?

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1-. ¿Cómo actuar frente a un accidente de trabajo?

Siempre que pueda, se debe dirigir al centro Asistencial de Mutua Balear/Asepeyo más cercano. De esta forma se evitará molestias y demoras en la asistencia sanitaria.

La mayoría de nuestros centros asistenciales permanecen abiertos, de forma ininterrumpida de 8 a 20 de lunes a viernes. Nuestra clínica de Palma de Mallorca tiene servicio de urgencias 24 horas al día, 365 días al año. Además puede contactar con nosotros cualquier día a cualquier hora en el 900 173 174.

Si no recuerda cual es su centro más próximo o el accidente se produce fuera del horario señalado, puede llamar al teléfono gratuito 900 173 174 donde le indicarán donde puede acudir.

En los casos que el accidentado requiera atención médica urgente, trasládelo al centro médico más cercano, y póngase en contacto con la oficina de Mutua Balear más próxima al centro de trabajo donde se produjo el accidente y le asesorarán sobre la actuación de la Empresa desde ese momento.

La persona accidentada debe acudir al centro asistencial con su DNI y con el parte de asistencia debidamente cumplimentado. Si no estuviera consciente o tuviera dificultades para comunicarse, es recomendable que acuda al centro acompañado por otra persona para que le facilite, como mínimo los siguientes datos:

• Nombre completo.
• Domicilio.
• DNI accidentado.
• Nombre y dirección de la empresa, donde el accidentado presta servicios
• Circunstancias en las que se produjo el accidente: forma, lugar, hora, agente causante etc.

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2.- ¿Qué debe hacer la empresa?

Debe comunicar a la Mutua Balear el accidente de trabajo y hacer entrega al trabajador accidentado el parte de asistencia que éste debe presentar para ser atendido en los servicios médicos de Mutua Balear.

Importante: en ningún caso el parte asistencia sustituye al parte de accidente de trabajo

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3.- ¿Qué pasa cuando el trabajador accidentado NO causa baja laboral?

Se dará en los casos que, tras recibir asistencia sanitaria, puede reincorporarse a su lugar de trabajo el mismo día o al día siguiente de sufrir el accidente. En estos casos no existe el derecho a percibir prestación económica de la Mutua.

Los centros asistenciales de Mutua Balear facilitarán un certificado de asistencia sin baja laboral a los trabajadores que hayan recibido asistencia médica después de un accidente, para que hagan entrega del mismo en su empresa.

Recordar: las empresas están obligadas a cumplimentar cada mes la relación de accidentes de trabajo ocurridos sin baja médica.

3.1.- ¿Dónde se presenta la relación de accidentes sin baja médica?

De forma telemática, en la página www.delta.mtin.es mediante el sistema Delt@. Una vez que la empresa ha tramitado la relación en el sistema, Delt@ enviará un e-mail para notificar que lo ha recibido.

Además, desde el sistema Delt@ las empresas podrán imprimir el ejemplar correspondiente a los trabajadores.

Si tiene alguna duda póngase en contacto con la oficina de Mutua Balear más próxima.

3.2.- ¿Cuándo se presenta esta relación?

En los cinco primeros días hábiles del mes siguiente al que corresponda la relación. (O.O.M.M. 16 de diciembre de 1987 y 19 de noviembre de 2002)

3.3.- ¿Y si la empresa no presenta la relación?

Es una infracción leve que puede ser sancionada por la ITSS con una multa de hasta 1.502.53.-euros (art. 11 R.D. Legislativo 5/2000)

No confundir la notificación de los accidentes e incidentes como técnica analítica que hace posible su investigación, con la notificación oficial obligatoria a la autoridad laboral de accidentes que origina la lesión del trabajador.

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4.- ¿Qué pasa cuando el trabajador accidentado causa baja laboral?

Una vez que el equipo médico de la Mutua Balear determina el pase del trabajador a la situación de baja laboral, ésta se da cuando este se ausenta más de un día de su puesto de trabajo (sin tener en cuenta el día del accidente). En este caso la empresa debe cumplimentar el parte de accidente.

En los casos de recaída (“baja médica del trabajador como consecuencia directa de un accidente anterior”) también se tramitará el parte de accidente. Se consignará la fecha del accidente que originó la baja.

Una vez que el trabajador acude, con el parte de asistencia, a los centros asistenciales de Mutua Balear el equipo médico le facilitará dos ejemplares del parte médico de baja. Este documento consta de cuatro copias:

• Primera copia: para la Servicio Público de la Salud
• Segunda copia: para la Mutua.
• Tercera copia: para el trabajador.
• Cuarta copia: para la empresa.

El parte de accidente de trabajo debe confeccionarse en la página www.delta.mtin.es. Una vez enviado, el sistema Delt@ enviará un email para notificar su recepción. Desde el sistema Delt@ las empresas podrán imprimir el ejemplar correspondiente a los trabajadores.

A través del servicio de infomutu@ 2.0, también se puede informar del parte de accidente. Le recordamos que Mutua Balear o bien le enviará email periódico con los partes pendientes de tramitar o bien le llamará para facilitarle la tramitación del parte de accidente y el mismo resolverá las dudas que pueda tener.

4.1.- ¿Qué plazo tiene la empresa para presentar un parte de accidente?

El plazo máximo es de cinco días hábiles desde la fecha de baja médica

4.2.- ¿Y si la empresa no lo presenta?

Es una infracción grave que puede ser sancionada por la ITSS cuando el accidente ha sido calificado como grave, muy grave o mortal con una multa entre 1.502,53 y 30.050,61 euros. (art. 12 R.D. Legislativo 5/200).

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5.- ¿Cómo se cumplimenta un parte de accidente?

Atendiendo a los 6 apartados que conforma el parte de accidente:

Primero debe indicarse si el parte de accidente corresponde a un nuevo accidente o a una recaída como consecuencia de uno anterior, (siempre y cuando el proceso anterior hubiera causado baja, o bien no hayan transcurrido más de seis meses desde el alta médica del proceso anterior).

En cada apartado indicaremos los puntos más significativos y de mayor relevancia.

1 Trabajador

• Nombre y apellidos del trabajador.
• N.A.F.: Número Afiliación Seguridad Social.
  El NAF del trabajador consta de 12 dígitos y figura en el TC2 (Boletín cotización Seguridad Social).
  La clave de provincia son los dos primeros números, los ocho siguientes son los que corresponden al trabajador y los dos últimos dígitos de control.
• Fecha de ingreso en la empresa:
  Se indicará el día que el accidentado empezó a prestar sus servicios en la empresa.
• Fecha de Nacimiento
• Nacionalidad:
  Si es distinta de la española, debe especificar en la línea de puntos el país de procedencia.
  Consulta Nacionalidades (.pdf)
• IPF (Identificador Persona Física)
  Indicar el nº que corresponde de acuerdo con el tipo de documento, y consignar el nº de identificador correspondiente. Esta clave y número son los mismos que constan en el TC2
  Consulta IPF (.pdf)
• Texto de ocupación y Código de Ocupación (CNO-94)
  Descripción de la ocupación o profesión de la manera más detallada y precisa posible.
  Se codificará con 3 dígitos de la Calificación Nacional de Ocupaciones
  www.ine.es/clasifi/cno94.xls
• Antigüedad en el puesto de trabajo:
  Se trata de la antigüedad en el puesto de trabajo desempeñado en el momento del accidente y tendrá como límite máximo el tiempo de antigüedad en la empresa. Se consignará en meses y días, cuando la antigüedad sea inferior al mes.
• Tipo de contrato:
  Es el que se consigna en la cumplimentación mensual del TC2.
  http://www.inem.es/inem/ciudadano/empleo/contratos/tipologia.html
• Situación Profesional y Régimen de la Seguridad Social:
  Elegir la situación trabajador e indicar el código correspondiente al régimen.
  Consulta Régimen de la seguridad Social (.pdf)
• Convenio:
  Indicar el Texto del Convenio de la empresa asociada a su actividad principal.
• Cotización AT/EP:
  Indicar código de CNAE comprendido en tabla
  Codificaciones CNAE 09 AT EP (.pdf)
• Domicilio completo trabajador y teléfono actual.

2 Datos empresa (C.C.C. en el que el trabajador está dado de alta en la Seguridad Social)

1. C.I.F. o N.I.F.:
   El CIF deberá cumplimentarse con sus nueve dígitos, el primero siempre será una letra. Si no dispone de CIF se consignará el NIF del empresario.
2. Código de cuenta de cotización (C.C.C.) de donde está dado de alta el trabajador:
   Consta de 11 dígitos:
   • Los dos primeros: clave de la provincia.
   • Los otros 9 números: asignados por Tesorería General de la Seguridad Social.
3. En los casos, de Trabajador Autónomo sin asalariados no se cumplimentará el citado campo. No obstante, si se rellenaran el resto de campos de este apartado, aunque no estarán asociados a una Cuenta de Cotización.
4. Texto y código de actividad económica principal:
   Es aquella a la que se dedica la mayor parte de los trabajadores incluidos en la C.C.C. La actividad económica debe describirse de la manera más detalla y precisa posible.
5. Plantilla actual de la empresa:
   Se consignará la plantilla, incluida en la C.C.C. anteriormente citada, que tenía la empresa cuando ocurrió el accidente.
6. Marcar si la empresa en el momento del accidente actuaba como contrata, subcontrata o ETT.
7. Modalidad de Organización Preventiva adoptada por la empresa, de entre las previstas en la normativa de Prevención de Riesgos Laborales.

3 Datos del lugar y centro de trabajo donde ha ocurrido el accidente:

La finalidad de estos datos es identificar exactamente donde ocurrió el accidente con la máxima precisión posible: ubicación del centro de trabajo, lugar en el que se ha producido el accidente, empresa en la que prestaba sus servicios. Todo ello para saber el centro perteneciente a la empresa que organizaba el trabajo y desde el que impartían las instrucciones de trabajo.

1. Lugar:
   1. Centro de trabajo habitual.
   2. Desplazamiento en su jornada laboral: Indicar el lugar exacto donde se accidenta el trabajador (sea producido por un accidente de tráfico o no). En el caso de trabajos en misión se entenderá que las órdenes vienen dadas del centro de trabajo (punto 2).
   3. Al ir o al volver del trabajo (“in itinere”): Indicar lugar exacto, sea producido por accidente de tráfico o no.
   4. Otro centro de trabajo: El que no es habitual del trabajador.
2. Centro de trabajo.
   • Marcar “si” cuando el domicilio del centro de trabajo pertenece a la misma empresa del punto 2.
   • Marcar “no” cuando el domicilio del centro de trabajo no pertenece a la misma empresa del punto 2. : En este caso nos pediría indicar C.I.F. de la empresa que se trataría de contrata o subcontrata, ETT u otra. “Otra” en casos como los “trabajadores en situación de pluriempleo”.
3. Datos del Centro: Se solicitan todos los datos de la empresa según lo indicado anteriormente. Hay que indicar si la empresa es la misma que hemos anotado en el punto 2.
   Todos los datos solicitados en “Datos del Centro” son los mismos que los del punto 2 (la información puede ser distinta, si así lo requiere el “accidente”)

4 Accidente

• Fechas de accidente y de Baja Médica.
• Hora del día y hora de trabajo: La hora de trabajo en los “in itinere” se cumplimentará con ceros “00” cuando el accidente se produzca al ”ir al trabajo” y con “99” cuando se produzca al “volver del trabajo”.
• Descripción del accidente:
  • Todos los campos deben ser descritos literalmente y seleccionar su código correspondiente, los cuales deben ajustarse lo máximo posible al texto indicado.
• Descripción del accidente: Se hará de forma exhaustiva indicando secuencialmente lo que ha sucedido.
• Tipo de lugar: Lugar, zona, entorno, local, etc. donde se encontraba la persona accidentada inmediatamente antes de producirse el accidente.
• Tipo de trabajo: Hacer referencia a la actividad general que realizaba la persona accidentada inmediatamente antes de producirse el accidente.
  Descarga del listado (.pdf)
• Actividad física específica: Indicar actividad física concreta que realizaba la persona accidentada en el momento en que se produjo el accidente.
• Agente asociado a la actividad física: Herramienta, instrumento, objeto, agente, etc. que estaba utilizando la persona accidentada inmediatamente antes de producirse el accidente. Ver tabla códigos Anexo IV.
  Descarga del listado (.pdf)
• Desviación: Hecho anormal que ha interferido negativamente en el proceso normal de ejecución del trabajo que provocó el accidente.
  Descarga del listado (.pdf)
• Agente asociado a la Desviación: Herramienta, instrumento, objeto, agente, etc. ligado al hecho anormal que ha interferido negativamente en el proceso normal de ejecución del trabajo que provocó el accidente.
  Descarga del listado (.pdf)
• Forma (contacto-modalidad de la lesión): Como se lesiona la persona accidentada.
• Agente asociado a la Forma: Texto y codificación de la herramienta, instrumento, objeto, agente, etc. con la cual la víctima se produjo la/s lesión/es. Si hay varios agentes que producen las lesiones se registrará el que ha causado las lesiones más graves.
  Descarga del listado (.pdf)

5 Asistenciales

1. Descripción de la lesión y parte del cuerpo lesionada:
   Además de una breve descripción literal, se consignará el código que corresponda.
   Descarga del listado (.pdf)
2. Grado de lesión:
   Las casillas que figuran en esta rúbrica son las mismas que aparecen en el parte médico de baja. Se marcará el mismo grado que se midió en dicho parte.
3. Tipo de asistencia sanitaria:
   • Ambulatoria: Cuando sea prestada en la propia empresa.
   • Hospitalaria: Si ha habido ingreso de la persona accidentada, además se indicara el establecimiento donde ha sido ingresado.

6 Económicos

Se cumplimentarán en euros con dos decimales y de acuerdo con lo establecido en la Resolución de la Dirección General de Régimen Económico y Jurídico de 31 de mayo de 1983

1. Base cotización mensual:
   1. Indicar el importe de las remuneraciones que integraron la base de cotización del trabajador en el mes anterior al de la baja, con exclusión de las cantidades percibidas por los conceptos que se enumeran en el apartado siguiente.
      Cuando el trabajador ingresa en la empresa el mismo mes en que se produce el accidente, las remuneraciones a consignar son las correspondientes a los días trabajados en la empresa.
   2. Cuando el trabajador percibe la retribución mensual y ha permanecido de alta todo el mes anterior, se harán constar treinta días; en otro caso el número de días cotizados.
   3. Se obtendrá de dividir (1) entre (2).
2. Base de cotización año:
   4. reflejará la suma de las bases de cotización por horas extras y otros conceptos en los doce meses anteriores al de la baja.
   5. Dividiendo el total de la base reguladora B por 365 días, se obtendrá el promedio diario.
3. Subsidio:
   6. Es el resultado de 5.7.1+5.7.2.
   7. Resulta de obtener el 75% del (6). La cuantía del subsidio no podrá exceder del 75% del promedio diario del tope máximo de cotización mensual vigente en el momento de producirse la incapacidad temporal.

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6.- ¿Qué tratamiento tienen los accidentes graves, muy graves, los que ocasionan fallecimiento del trabajador y los que afectan a 4 o más trabajadores, sean o no de la misma empresa?

La empresa no sólo ha de cumplimentar el parte de accidente, sino que también debe comunicar el accidente a la autoridad laboral de la provincia donde se ha producido el accidente. Están exentos de esta obligación los accidentes “in itinere”.

6.1.- ¿Cómo y cuando se comunica el accidente?

A la Autoridad Laboral a través del sistema Delt@, telegrama, fax u otro medio análogo en el plazo de 24 horas.

6.2.- ¿Qué datos se deben hacer constar?

• Razón social, domicilio y teléfono de la empresa.
• Nombre/s apellido/s de los accidentados.
• Dirección completa del lugar en que ocurrió el accidente así como una breve descripción del mismo.

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7.- ¿Qué supone la emisión del parte médico de alta laboral?

Se emite, por parte del servicio médico, cuando las lesiones sufridas por el trabajador accidentado se han curado, o bien cuando la situación de estas lesiones sean definitivas, aún quedando secuelas residuales.

Ante la emisión del alta:

• El trabajador: se reincorporará a su puesto de trabajo el día siguiente a la emisión del parte de alta y se da por finalizada su situación de IT.
• La mutua: se extingue la obligación de abonar el subsidio correspondiente.
• La empresa: extinción de la obligación del pago delegado.

Durante la situación de IT:

• La empresa: está obligada a cotizar por los trabajadores con contrato vigente. Si con posterioridad se declara al trabajador en situación de IP Total o grado superior, la empresa tiene derecho a la devolución de las cuotas pagadas desde la fecha de alta médica.
• Los trabajadores: si causan baja en su empresa por extinción del contrato, por alguna de las causas previstas en el Estatuto de los Trabajadores, seguirán percibiendo el subsidio de IT hasta que se produzca el Alta Médica, con los límites que se estableen en la Ley. El pago se realizará por Mutua Balear.

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8.- ¿Qué pasos son necesarios para la evaluación de las lesiones residuales?

El INSS, previo dictamen favorable, es el único competente para la concesión de indemnizaciones por las lesiones residuales que se puedan presentar después de recibir el alta médica.

Quien se encarga de la tramitación es la Mutua Balear ante los organismos de La Seguridad Social correspondiente a la provincia donde tenga su domicilio el accidentado.

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9.- Atención 24 Horas al día, 365 días al año

Mutua Balear pone a tu disposición una línea 900 gratuita en funcionamiento las 24 horas al día, 365 días al año.

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10.- Prestaciones que pueden reconocerse por accidente de trabajo

La infraestructura sanitaria de Mutua Balear / Asepeyo, permite una asistencia completa a los accidentados desde la primera cura y la atención de urgencias hasta la intervención quirúrgica traumatológica.

Comprendiendo:

• Tratamiento médico quirúrgico y rehabilitador.
• Prescripciones farmacéuticas.
• Suministro y renovación normal de los aparatos de prótesis.
• Cirugía plástica y reparadora.
• Tratamiento rehabilitador necesario.
• Los gastos que ocasione el desplazamiento

Mutua Balear da una atención adecuada en los casos de enfermedades profesionales en cada una de sus fases; sospecha, observación, inicio y enfermedad establecida. Todo en cumplimiento de la normativa vigente en relación a la cobertura de las contingencias profesionales.

http://www.mutuabalear.es/rd1299/pdf/lista_EP.pdf

10.1.-Prestaciones económicas:

Durante la baja médica:

Prestaciones sanitarias:

Mutua Balear cubre la totalidad de los costes de los servicios sanitarios, con medios propios o concertados (hospitalización, cirugía) que se precisen en el proceso de curación del paciente; así como los gastos de farmacia correspondientes.

Prestaciones económicas:

Abono del 75% de la base reguladora (base de cotización por accidente de trabajo del mes anterior al accidente) a partir del día siguiente de la baja. Este pago, que debe realizar la empresa y que posteriormente descontará de las liquidaciones mensuales para el ingreso de las cuotas con cargo a las cotizaciones que realice la Mutua, estará siempre garantizado por Mutua Balear.

En los casos que el servicio médico determine, se abonarán los gastos de transporte autorizados para el tratamiento, así como los de alojamiento, según la gravedad de la lesión.

 

En los caso de incumplimiento empresarial, Mutua Balear anticipa las prestaciones de acuerdo a la legalidad vigente.

Una vez transcurridos los 12 meses de IT, para que se concedan una prórroga de 6 meses más, es necesaria una resolución expresa de la dirección provincial del INSS correspondiente.

 

Si durante la baja médica se extingue el contrato, Mutua Balear pagará directamente la prestación económica, en la misma cuantía, hasta que se produzca la extinción de la situación de IT por alguna de las causas tasadas legalmente en aquellos procesos de IT iniciados en el 2008.

Alta médica:

En el caso que quedasen secuelas tras un accidente de trabajo Mutua Balear abonrá las indemnizaciones y pensiones que reconozca el INSS, tales como:

INVALIDEZ

Lesiones Permanentes no invalidantes:

pago único según el baremo legal (Pendiente)

Incapacidad Permanente Parcial:

Cuando el trabajador presenta secuelas que le ocasionan más de un 33%, se indemniza con una prestación a tanto alzado, cuya cuantía equivale a 24 mensualidades de la base reguladora tenida en cuenta para el cálculo de la IT.

Incapacidad permanente total:

El trabajador queda imposibilitado para su profesión habitual pero pude dedicarse a otra, se indemniza con una pensión vitalicia del 55% de la base reguladora o el 75% en los mayores de 55 años, mientras no desarrollen ninguna actividad laboral.

Incapacidad permanente absoluta:

Se da ante la imposibilidad de ejercer cualquier trabajo remunerado, la pensión será del 100% de la base reguladora.

Gran Invalidez:

El trabajador tendrá derecho a una pensión vitalicia, conforme al grado que le corresponda y se incrementará con un complemento destinado a que el inválido pueda remunerar a la persona que le atienda para realizar los actos esenciales de la vida. La cuantía de este incremento será la suma del 45% de la base mínima de cotización vigente en el momento del hecho causante y el 30% e la última base de cotización del trabajador por contingencias profesionales.

Fallecimiento:

Además de un auxilio por defunción para quien se haya hecho cargo del sepelio, la comisión de prestaciones especiales concede una ayuda al beneficiario.

De acuerdo con las Ley 40/2007 podrán ser beneficiarios las parejas de hecho si cumplen ciertos requisitos.

Los beneficiarios a la pensión tienen derecho a una indemnización a tanto alzado de 6 mensualidades de la base reguladora para el viudo/a o pareja de hecho y una mensualidad por cada hijo beneficiario de las prestaciones de orfandad.

Viudedad:

Es el 52% de la base reguladora, salvo cuando la pensión sea la principal o única fuente de ingresos del pensionista. Si esto se acredita la cuantía asciende al 70% de la base reguladora.

Orfandad:

Es el 20% de la base reguladora. La suma de las pensiones de muerte y supervivencia no podrán superar el 100% de la base reguladora, salvo en aquellos casos que concurran varias pensiones de orfandad con una de viudedad del 70 %.

Riesgo durante el embarazo y lactancia natural

(Ley orgánica 3/2007, de 22 de marzo donde se introducen las modificaciones en el régimen jurídico de las prestaciones otorgadas en caso de maternidad y riesgo durante el embarazo y RD295/2009 Art. 46.2)
En ambos casos se protege a la trabajadora por cuenta ajena y autónoma.

Subsidio riesgo embarazo:

Protege el periodo de suspensión del contrato de trabajo en los casos que una mujer embarazada ocupe un puesto de riesgo para su salud o la del feto y no se haya podido adaptar ese puesto de trabajo.

Subsidio lactancia natural:

Protege el periodo de suspensión del contrato de trabajo en los casos de una mujer en periodo de lactancia natural ocupe un puesto de riesgo para su salud o la del niño (hasta los 9 meses) y no se haya podido adaptar ese puesto de trabajo.

Pensiones derivadas de la enfermedad profesional:

Mutua Balear da una atención adecuada a los casos de enfermedades profesionales en cada una de sus fases; sospecha, observación, inicio y enfermedad establecida. Todo en cumplimiento de la normativa vigente en relación a la cobertura de las contingencias profesionales.

http://www.mutuabalear.es/rd1299/pdf/lista_EP.pdf

A partir del 1 de enero de 2008 se ha establecido la responsabilidad de las Mutuas en las enfermedades profesionales en igual medida que los accidentes de trabajo. En este sentido son las responsables del pago de las Lesiones Permanentes No Invalidantes, por IP Parcial, y los tantos alzados previstos como una de las prestaciones de muerte y supervivencia.

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11.- Incapacidad permanente derivada de AT

Cuando un trabajador ha sufrido un proceso de Incapacidad Temporal derivado de Accidente de Trabajo, una vez agotadas las posibilidades rehabilitadoras y terapéuticas, puede objetivarse que en su estado restan unas secuelas derivadas de ese accidente. En este caso, la Entidad Colaboradora (Mutua), tras haber valorado el estado del trabajador, podrá instar el inicio de un expediente de secuelas ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social consistente en hacer una propuesta de Incapacidad de la que considera que es tributario el sujeto en cuestión a consecuencia del accidente de trabajo.

Grados

La propuesta realizada por la Mutua en el expediente de secuelas instado ante el INSS puede ser de:

1. Lesiones Permanentes No Invalidantes: indemnización a tanto alzado que la Seguridad Social reconoce a los trabajadores que sufran lesiones, mutilaciones y deformidades causadas por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, que sin llegar a constituir incapacidad permanente, supongan una disminución de la integridad física del trabajador, siempre que aparezcan recogidas en el baremo establecido al efecto (ORDEN TAS/1040/2005, de 18 de abril, por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no invalidantes), que es el que fija el importe de dichas indemnizaciones.
2. Incapacidad Permanente Parcial: Incapacidad que provoca al trabajador una disminución en su rendimiento no superior al 33% de todas las tareas propias de su profesión habitual.
   La prestación consiste en 24 mensualidades de la Base Reguladora del trabajador.
3. Incapacidad Permanente Total: Incapacidad que inhabilita al trabajador para llevar a cabo su profesión habitual.
   De ser declarado a Incapacidad Permanente en el grado de Total, el trabajador percibirá una pensión vitalicia consistente en el 55% de su Base Reguladora; importe que se puede incrementar cuando el trabajador alcance los 55 años de edad.
4. Incapacidad Permanente Absoluta: Incapacidad que inhabilita al trabajador no sólo para llevar a cabo su profesión habitual, sino para el desarrollo de cualquier actividad profesional.
   La pensión, en este caso, asciende al 100% de la Base Reguladora.
5. Gran Invalidez: Estado del trabajador que, además de hallarse incapacitado para el desarrollo de toda profesión u oficio, necesita de la ayuda de una tercera persona para realizar los actos más esenciales de la vida.
   La pensión, en este caso, asciende al 100% de la Base Reguladora + un complemento destinado a satisfacer la necesidad de esa tercera persona.

Trámite

¿Qué debe hacer un trabajador cuando se inicia un expediente de secuelas ante la Entidad Gestora? El trabajador, según la propuesta realizada por la Mutua al finalizar el proceso de Incapacidad Temporal, deberá:

1. Propuesta de Lesiones Permanentes No Invalidantes: Cuando la Mutua propone declarar al trabajador afecto a LPNI se le expide un parte de alta al trabajador, que se reincorporará al trabajo habitual con independencia de que la mutua inste el inicio de expediente de secuelas ante la Entidad Gestora.
   Ello es así puesto que, tal como hemos explicado anteriormente, se trata de una indemnización por unas lesiones, mutilaciones y deformidades causadas por accidentes de trabajo que, sin llegar a constituir incapacidad permanente, suponen una disminución de la integridad física del trabajador.
2. Propuesta de Incapacidad Permanente Parcial: cuando la propuesta realizada por la Mutua es de declarar al trabajador afecto a Incapacidad Permanente Parcial, por regla general se expide parte de alta al trabajador, puesto que conforme a la propuesta realizada se entiende que, las secuelas que presenta no le impiden la realización de todas o las más fundamentales tareas de su profesión habitual.
3. Propuesta de Incapacidad Permanente Total, Absoluta y Gran Invalidez: en este caso, el trabajador permanecerá en situación de Incapacidad Temporal hasta que recaiga Resolución de esa Entidad Gestora.

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12.- Contingencia Común.

Prestaciones sanitarias

Se da como complemento de la cobertura de Contingencias Profesionales (Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional).

Mutua Balear ofrece la posibilidad de contratar la gestión de las prestaciones de IT por enfermedad común y accidente no laboral.

Se trata de un servicio que hace hincapié en todos los aspectos que inciden en el control y seguimiento de las bajas por Contingencias Comunes.

Mutua Balear actúa en base a los siguientes términos:

• Seguimiento y control de los procesos de baja.
• Gestión de la prestación económica de la incapacidad temporal.
• Información a los representantes de los trabajadores.
• Informes y propuestas a los Servicios Públicos de Salud e INSS.
• Previa autorización del SPS (Servicio Público de Salud) , actuaciones sanitarias (pruebas diagnósticas complementarias, tratamientos, rehabilitación, Intervenciones quirúrgicas y consultas médicas) en los centros propios de Mutua Balear en las bajas médicas que superen los 15 días.
• Reducción de los periodos de baja.

Prestación Económica:

Régimen General:

• Entre el 4º y 15º día de la baja médica, la empresa abonará a su cargo la prestación económica
• A partir del 16º día de la baja médica, corre a cargo de la Mutua(el pago lo hace la empresa, quien posteriormente lo descontará de las liquidaciones practicadas mensualmente) que abonará:
  • un 60% de la base reguladora entre el 16º y 20º día de la baja.
  • el 75% de la base reguladora del 20º día en adelante.

En el caso que se extinga el contrato de trabajo durante la baja médica, Mutua Balear abonará directamente las prestación económica, si bien en la cuantía de desempleo y consumiendo el tiempo de la citada prestación. En dicho pago se pasará a descontar, en su caso, la retención del IRPF.

Régimen especial (autónomos y agrario por cuenta ajena):

Mutua Balear abona:

• El 60% de la base reguladora por la que cotice, desde el 4º día de la baja médica hasta el 20º día.
• El 75% de la base reguladora a partir del día 21º.

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13.- Incapacidad permanente por Contingencias Comunes

Un expediente de Incapacidad Permanente  se puede iniciar por:

SERVICIO PÚBLICO DE SALUD  (IB-SALUT), por haber emitido un parte de alta por Propuesta de Invalidez antes de haber agotado los 12 meses de IT.

En estos casos la prestación por I.T. no se extingue, el trabajador ha de seguir percibiendo la prestación y la empresa seguir cotizando hasta la Resolución del INSS, si a los 18 meses no hubiera la Resolución de INSS, se puede dar de baja al trabajador en TGSS por agotamiento de plazo y pasará a cobrar la prestación directamente de MUTUA.

ATRIUM, son los casos que han transcurrido más de 12 meses de IT y el INSS emite una Resolución donde indican que procede iniciar un expediente de Incapacidad Permanente.

Si el inicio de IP proviene de alguno de los casos anteriores se considera que está de baja pero no se emiten partes de confirmación.

TRABAJADOR, el trabajador solicita ante el INSS, presentando el formulario pertinente, que le valoren una posible Incapacidad Permanente. No es necesario estar de baja por Incapacidad Temporal.

Si el trabajador está en situación de Incapacidad Temporal, el inicio de un expediente de Incapacidad Permanente en el INSS, no implica el cese de la Incapacidad Temporal, sólo finalizará la situación de baja si el INSS reconoce algún grado de Incapacidad (entonces pasará a la situación de pensionista).

Resolución de la Incapacidad Permanente puede ser Denegada o Aprobada.

1.-DENEGADA puede ser por varios motivos:

• No incapacitado para su profesión habitual.
• No reunir el periodo de cotización necesario para percibir la prestación por Incapacidad Permanente.
• Por ser mayor de 65 añs y cumplir los requisitos para acceder a la prestación por Jubilación.
• Fallecimiento
• Por no hallarse al corriente de pago de los periodos que se computan para calcular la Base Reguladora de la Incapacidad que haya sido propuesto.

En estos casos  la prestación de la Incapacidad Temporal se extingue en la fecha que se deniega y el trabajador se ha de incorporar al trabajo. (Alta a todos los efectos).

2.-APROBADA puede ser con un grado de IP Total, IP Absoluta o IP Gran Invalidez.

El INSS comunica a la empresa o la Mutua, el tipo de Incapacidad que se ha propuesto y a la vez nos solicita que les informemos las cantidades abonadas al trabajador desde la fecha de los efectos económicos hasta el día de la suspensión del pago. Una vez pasada esta información el INSS emite la resolución definitiva y puede que:

• Primer supuesto: los efectos económicos no se han modificado, es más favorable lo que le corresponde cobrar por pensionista que lo percibido por I.T.  (En este caso se mantiene la fecha de efectos inicial)
• Segundo supuesto: si es más favorable lo percibido por I.T., se modifican los efectos económicos de la IP y se le debe abonar la prestación al trabajador hasta la nueva fecha indicada por el INSS (supone modificación de la fecha de efectos).

En ambos casos, se debe tener en cuenta que, si el trabajador sigue de alta en la empresa en el momento de reconocerse la Incapacidad, deberá ser dado de baja en Tesorería por pase a pensionista, con la fecha de efectos económicos de la IP.

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14.- Acerca de los expedientes que superan los 12 meses de IT.

Según el art.128 de la LGSS, el periodo máximo de IT será de 12 meses.

Protocolo en Contingencias Comunes:

Cuando el paciente alcanza los 12 meses de IT, la gestión de dicha baja dependerá directamente de INSS, por ello, cuando un paciente agota este plazo, la entidad aseguradora (en este caso Mutua Balear), remite telemáticamente una información determinada a dicho organismo. El INSS citará al paciente y posteriormente emitirá resolución, desde que el paciente agota los 12 meses de IT, y hasta que se emita resolución por parte de esa entidad, la empresa tendrá obligación de seguir cotizando por el trabajador y abonarle el salario.

La resolución podrá contemplar 3 posibilidades.

Alta: El paciente debe incorporarse al puesto de trabajo.

Prórroga: Siempre que el INSS determine que procede una prórroga, ésta será por un plazo máximo de 6 meses, y sólo en casos excepcionales, se podría prorrogar 6 meses más. En la misma resolución de prórroga se indica la fecha a partir de la cual el pago será abonado directamente por la Mutua Balear.

Inicio Expediente Incapacidad Permanente: El INSS iniciará los trámites para valorar si el paciente debe ser beneficiario de una invalidez o no, esta resolución puede emitirse directamente tras agotar los 12 meses, o tras la finalización de una prórroga. En el primer caso la resolución indicará la fecha a partir de la cual, la prestación de la IT se abonará en pago directo.

Pago de la prestación tras agotar los 12 meses de baja, no es automático al cumplirse los 365 días de baja, hay que esperar a la resolución del INSS que indique la fecha de efectos. A partir de esa fecha el pago será abonado por Mutua Balear, se abonará el 75% de la base reguladora diaria, y de ello se descontará la cuota obrera. La empresa sólo deberá encargarse de la cuota empresarial manteniendo de alta al trabajador.

Dicha situación se prorrogará hasta el alta del expediente o hasta la fecha de resolución de la incapacidad permanente. En caso de que superase los 18 meses de baja estando aún pendiente de resolución del INSS, el empresario puede optar por darle de baja de empresa, el pago continuaría a cargo de Mutua Balear hasta el cierre el expediente.

Acerca de los expedientes que superan los 12 meses de IT.

Según el art.128 de la LGSS, el periodo máximo de IT será de 12 meses.

Protocolo en Contingencias Profesionales:

Cuando el proceso alcanza los 12 meses, Mutua envía la misma información que en los casos de CC. La diferencia con la contingencia común, es que el INSS no emite resolución sobre todos los casos que superan el año de baja, opera el silencio administrativo y si el INSS no se pronuncia en 5 días hábiles desde el envío de la información, la propuesta que manda mutua en la información se hace efectiva. En ese momento, se remite notificación a los colaboradores/empresas.

Si el INSS se pronuncia en contra de la propuesta hecha por mutua, se notificaría a la empresa la resolución definitiva.

El tema del pago funciona igual que en los procesos derivados de contingencia común, cuando hay una prórroga o un inicio de incapacidad, Mutua se hará cargo del pago de la prestación y de la cuota obrera a partir de la fecha indicada en la comunicación escrita. La empresa sólo deberá cotizar la cuota empresarial.

En los casos de prórroga o de tramitación de algún tipo de incapacidad se comunicará también la fecha de alta definitiva del proceso cuando proceda.

Recaídas de procesos que superan los 12 meses.

Los trabajadores que han tenido procesos tramitados por el INSS, y ya han sido alta o han sido resueltos denegatoriamente por propuesta de incapacidad (superan los 12 meses de baja pero no los 18) sólo podrán darse de baja dentro de los seis meses posteriores al alta si es el propio INSS quien autoriza esa nueva baja.

Es decir, el único organismo que tiene potestad para dar una nueva baja dentro de los 6 meses inmediatamente posteriores al alta, es el INSS. Si han transcurrido más de 6 meses, el proceso será el habitual a través del médico de cabecera.

Cuando Mutua recibe una nueva baja expedida erróneamente por el médico de cabecera, dentro de este plazo en el que es competente el INSS, se remite telemáticamente toda la información necesaria para que este organismo determine si esa baja procede o no. Cuando recibamos la resolución se comunicará a la mayor brevedad posible a las empresas.

Bajas tras agotamiento de los 18 meses.

El art. 131 bis de la LGSS, regula esta situación.

Cuando un trabajador ha agotado los 18 meses de baja, y en el transcurso de los 6 meses posteriores a la fecha de alta o resolución del proceso, presenta una nueva baja, debe remitirse al INSS inmediatamente para que éste valore si procede o no.

Si este organismo valora que la nueva baja es por un diagnóstico similar al del proceso anterior, la baja se declara sin efectos económicos, lo cual significa que, el trabajador puede continuar tratamiento y no incorporarse al trabajo, pero la empresa no tiene obligación de pagarle el salario (NO TIENE EFECTOS ECONÓMICOS).

Si este organismo valora que la nueva baja es por diagnóstico diferente, la baja surtirá plenos efectos.

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